由 jpichiban Wed, 18 Dec 2024 18:53:21 GMT
2024年12月9日，美国宾夕法尼亚州阿尔图纳，一名男子手持标语站在麦当劳餐厅附近的路边，这里正是涉嫌杀害联合健康保险CEO布莱恩·汤普森的嫌疑人，26岁的路易吉·曼吉奥内被捕的地方。马修·哈彻 | 路透社
联合健康保险CEO布莱恩·汤普森遭遇致命且有针对性的枪击事件，引发了人们对保险行业的积怨与不满，改革呼声再起，并重新点燃了关于美国医疗保健的辩论。几乎没有任何专家、医疗服务提供者或患者会认为美国的医疗保健系统对患者而言是正常运作的。问题在于如何改进它。
26岁的路易吉·曼吉奥内被指控于12月4日在曼哈顿中城希尔顿酒店外枪杀了汤普森，当时这位CEO正前往其母公司联合健康集团的年会。调查人员称，曼吉奥内是联合健康保险及整个医疗保健行业的批评者。
这起谋杀事件引发了社交媒体上大量帖子，表达了对保险公司的负面经历、对汤普森遇害的病态赞扬与辩护，以及对其他保险高管的威胁，点燃了多年来积压的愤怒。这些反应遭到了其他人的谴责，认为在汤普森死后这些言论是不人道的。
根据独立研究机构Commonwealth Fund的数据，美国患者在医疗保健上的花费远超世界其他地区，但在大型富裕国家中预期寿命最低。政府数据显示，过去五年，美国在保险费、自付额、药品和医院服务上的支出也在增加。
许多患者、倡导团体和专家表示，保险行业和美国医疗保健系统存在缺陷，甚至完全崩溃，常常给需要护理的美国人带来高昂费用和令人望而生畏的障碍。但对于保险问题的根源以及如何具体修复美国医疗保健系统，共识较少。这是一个复杂且根深蒂固的服务和治疗提供系统，每年耗费国家超过4万亿美元。
一些专家承认，保险公司发挥着有价值的作用，必须在一个多方利益相关者平衡提供护理与盈利动机的更大系统中运作。其他专家也指出，保险公司不得不应对业务压力，如私人医疗保险计划的政府报销率降低和这些计划中参保者医疗费用上升。特别是联合健康保险，还在应对今年2月针对其公司Change Healthcare的大规模勒索软件攻击的后果，该公司处理医疗索赔。
但患者和倡导团体强调，这些公司的决策往往以牺牲患者为代价。保险公司控制服务成本的举措可能导致索赔被拒或延迟、保费上涨和意外账单，使患者无法获得护理，甚至生死攸关。
美国保险业主要由联合健康集团、CVS健康和信诺等私营公司主导，作为一个主要以盈利为目的的企业运作，这与大多数其他富裕国家形成鲜明对比。这意味着该行业的主要目标是向客户收取保费并管理索赔以最小化支出，同时遵守法规并满足客户需求，从而产生利润。
这导致保险公司剔除那些在医学上不必要或缺乏科学依据的护理，这有助于提高其利润率。但公司也可能拒绝合理且必要的索赔，阻止真正需要护理的患者获得治疗，或让他们承担巨额医疗费用。策略包括延迟或拒绝有效索赔以限制支出，以及以某种方式增加保费。 这给低收入患者和有色人种带来了不成比例的负担，并且需要预先授权，即在提供特定治疗之前，要求医疗服务提供者从患者的保险公司获得批准。保险公司越来越多地依赖包括人工智能在内的技术来审查索赔，这可能导致不准确的拒绝或不当的支付。在I-83南行车道上方的高架桥上悬挂着一条横幅，上面写着：“拒绝、辩护、作证，为所有人提供医疗保健。”根据政策研究组织KFF三月份的一项调查，大约一半有保险的成年人担心支付每月的健康保险费。调查还指出，拥有雇主赞助计划和政府市场保险的大量成年人认为他们的保险在每月保费和看医生的自付费用方面是“一般”或“差”。另一项2023年的KFF调查显示，近五分之一的成年人过去一年中索赔被拒绝。根据民意调查，使用更多健康服务的人更有可能被拒绝索赔。没有人确切知道私人保险公司拒绝索赔的频率，因为通常没有要求他们披露这些数据。但作为美国最大的私人健康保险公司，联合健康集团去年收入超过2810亿美元，经常因其处理索赔的方式受到批评。例如，联合健康集团去年与宾夕法尼亚州立大学一名重病学生达成和解，该学生声称公司拒绝为其医生确定为医疗必需的药物提供保险，导致他面临超过80万美元的账单。ProPublica的一项调查详细描述了联合健康集团为拒绝索赔所采取的措施，包括隐藏医疗报告。联合健康集团随后解决了此案。去年，两名现已去世的客户的家属也起诉了联合健康集团，指控公司故意使用有缺陷的算法拒绝老年患者延长护理的保险，这些护理被他们的医生认为是必要的。今年早些时候，联合健康集团在法庭文件中表示，应驳回诉讼，因为患者及其家属未完成医疗保险对索赔的上诉程序。当回应汤普森去世时，一些人在社交媒体上表达了他们对公司做法的不满。一位Instagram用户在一篇帖子中写道：“我的慰问是‘不在网络内’。”另一位用户在CNBC关于此事件的Instagram帖子下评论道：“抱歉，但他们对日常患者的保险拒绝方式……无话可说。”庆祝或为任何人的死亡辩护是“令人震惊的”，患者倡导基金会的高级主任凯特琳·多诺万说，该基金会为患有严重疾病的美国人提供案例管理服务和财务援助。但她表示，人们对医疗保健系统感到沮丧并不令人意外。“人们只是希望系统公平，”多诺万说。“他们希望支付合理的金额并获得医疗保健覆盖，他们希望能够获得他们信任的提供者所开出的治疗。”问题的根源是什么？尽管这些问题广为人知，但解析哪些利益相关者应受责备是一项复杂的任务。一些行业专家认为，在当前的医疗保健系统下，保险公司控制成本是必要的。保险公司主要由雇主和政府机构支付，这些机构设定了他们提供保险的许多规则。如果保险公司支付他们收到的每一份索赔，保费可能会飙升，佛罗里达州立大学商学院风险管理/保险、房地产和法律研究系的教授埃文·萨尔茨曼说。“如果你想保持保费合理，你需要保险公司监管一些事情。” Saltzman表示，保险公司有时会拒绝“完全合理的索赔”，而不仅仅是针对不必要或欺诈性的医疗护理。他指出，保险公司还可以帮助监管医疗系统中的不良行为者，例如一些试图为患者开具不必要治疗以增加利润的医生。Saltzman认为，保险问题的一个根本原因是保险公司与患者之间的“信息不对称”。患者通常比保险公司更了解自己的个人健康风险，但保险公司通常对医疗网络和保险覆盖细节了解得更多。
联合健康集团（UnitedHealth Group）首席执行官Andrew Witty在上周五《纽约时报》的一篇评论文章中同样将保险行业缺乏透明度归咎为问题所在，这是他在枪击事件后的首次公开言论。他表示，保险公司与雇主、政府及其他支付方需要更好地解释哪些项目被覆盖以及这些决策是如何制定的。尽管如此，他仍为保险公司处理索赔决策的方式辩护，称其背后“有一套全面且不断更新的临床证据体系，旨在实现最佳健康结果并确保患者安全”。
然而，Donovan认为Witty的文章“没有抓住重点”。虽然医疗系统需要更多透明度，但Donovan表示，Witty提出的解决方案“将责任推给了患者，而这并不是问题的核心所在”。保险政策通常使用难以理解的技术语言撰写，患者可能会对哪些项目被覆盖感到困惑，并且可能在尝试提交索赔时才意识到保险的限制。
Donovan认为，问题的根源在于成本——一个围绕最大化价格和收入而非帮助患者的系统。例如，行业在整合后竞争有限，其传统的支付模式根据提供的服务数量向提供者报销，这可能导致过度治疗和更高的成本。被称为药房福利管理公司（PBMs）的中间商也在对系统的其他部分施加压力，他们代表保险公司与制造商谈判药品折扣。例如，立法者和制药商指责PBMs向保险公司收取的药品费用高于他们向药房报销的费用，将差额作为利润收入囊中。
Donovan承认，保险公司试图与提供者谈判以降低服务和产品的价格。但她表示，保险公司通常更专注于管理自身业务的成本，而非为患者争取利益。
行业专家预计，保险公司不会因此次枪击事件对其政策做出实质性改变。Ansel Health的创始人兼首席执行官Veer Gidwaney表示，仅靠公司层面的政策变化无法显著改善患者的护理。他的私人公司为被诊断出超过13,000种疾病的会员提供简化的补充保险。Gidwaney认为，整个行业需要结构性变革，这将需要更艰难、更长期的立法努力。考虑到共和党将在未来两年控制一个高度分裂的国会，这可能难以实现。
为了降低成本并减少患者获取医疗服务的障碍，Donovan表示，政府可以更严格地审查吞并独立提供者的医疗行业整合。她还表示，立法者可以通过更多法律来保护患者免受意外救护车账单的影响，并解决整个医疗系统中导致成本上升的短缺问题，例如某些药物或临床医生的有限供应。卡尔森管理学院的保险学教授Stephen Parente表示，即将上任的特朗普政府也可能推动医疗行业提高透明度。 明尼苏达大学。Parente在特朗普政府初期担任过两个不同的健康政策职务，并与UnitedHealthcare的Thompson有过直接合作。他举例指出，特朗普政府发布了一项规定，要求大多数基于雇主的健康计划和团体或个人计划的发行者披露涵盖项目和服务的价格及费用分担信息，该规定于2022年7月生效。Parente表示：“可能会有新的压力要求公布拒绝率。我希望保险公司和医疗保险能对其拒绝率保持透明。”在发生任何重大变化之前，患者可以“真正尝试掌控自己的健康”，Michael Hinton说道。他是一位患者，14年前被诊断出患有慢性消化疾病——胃轻瘫。他建议，这可以包括在就诊时做笔记、提问，跟踪保险支付情况，深入了解自己所患疾病，并寻求第三方帮助。
以Hinton为例，患者权益基金会帮助他解决了保险两次拒绝覆盖一项关键手术的问题。Hinton提到本月早些时候发生的致命枪击事件时说：“我觉得这太令人不安和悲伤了，简直难以置信。”他补充道：“还有其他改变的方法——这可能意味着尝试成为自己的代言人。”
原文链接：https://www.cnbc.com/2024/12/18/unitedhealthcare-ceo-killing-why-health-insurance-upsets-americans.html